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労災報告
注意事項
労災報告内容入力
※労働基準監督署へ報告する内容のため、ご記入に際しては、必ず「正確な情報」をご入力するようお願いいたします。
労災事故が起きたら、こちらのフォームに記入してください。記載内容によっては、ご連絡をいたしますのでご了承ください。
スマホ・PCでの入力が難しい方やFAXをご希望の方は、最下部の「労災事故報告書」をダウンロードして印刷後、必要事項を記載の上、FAXでお送りください。
労災事故報告書をダウンロード【FAX用】
労災事故報告書
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配偶者
親族
現場監督
仕事仲間
現場責任者
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事故発生場所（住所）
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ご住所
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工事請負元名
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事故発生現場名
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負傷箇所
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負傷名
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ご関係【選択】
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事故発生日
月
日
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事故発生時間
時
分
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事故発生場所（住所）
〒
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工事請負元名
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事故発生現場名
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負傷箇所
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負傷名
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災害の原因及び発生状況
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病院名
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病院の電話番号
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病院の住所
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院外・院内薬局の利用
任意
その他