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労災事故が起きたら、こちらのフォームに記入してください。記載内容によっては、ご連絡をいたしますのでご了承ください。
スマホ・PCでの入力が難しい方やFAXをご希望の方は、最下部の「労災事故報告書」をダウンロードして印刷後、必要事項を記載の上、FAXでお送りください。
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労災事故報告書
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1946(昭和21)
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1948(昭和23)
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1950(昭和25)
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2005(平成17)
年
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事故現認者
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ご関係【選択】
—以下から選択してください—
配偶者
親族
現場監督
仕事仲間
現場責任者
その他
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事故発生日
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分
必須
事故発生場所
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工事請負元名
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事故発生現場名
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負傷箇所
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負傷名
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災害の原因及び発生状況
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病院名
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病院の電話番号
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病院の住所
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院外・院内薬局の利用
はい
いいえ
任意
その他
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整理番号
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生年月日【年を選択】
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電話番号
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事故現認者
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ご関係【選択】
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事故発生日
月
日
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事故発生時間
時
分
必須
必須事故発生場所
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工事請負元名
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事故発生現場名
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負傷箇所
必須
負傷箇所
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災害の原因及び発生状況
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病院名
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病院の電話番号
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病院の住所
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院外・院内薬局の利用
任意
その他