労災事故報告書 労災事故が起きたら、こちらのフォームに記入してください。記載内容によっては、ご連絡をいたしますのでご了承ください。FAXをご希望の方は、最下部の「労災事故報告書」をダウンロードして印刷後、必要事項を記載の上、FAXでお送りください。 必須お名前 必須整理番号 必須電話番号 必須メールアドレス 必須事故現認者 様 必須ご関係【選択】 —以下から選択してください—配偶者親族現場監督仕事仲間現場責任者その他 必須事故発生月【月を選択】 —以下から選択してください—123456789101112月 必須事故発生日【日を選択】 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 必須事故発生時間(時)【選択】 —以下から選択してください—01234567891011121314151617181920212223時 必須事故発生時間(分)【選択】 分頃 必須事故発生場所 付近 必須工事請負元名 必須事故発生現場名 必須負傷箇所 必須負傷名 必須災害の原因及び発生状況 必須病院名 必須病院の電話番号 必須病院の住所 必須院外・院内薬局の利用 ありなし 任意その他 スパムメール防止のため、こちらのチェックボックスにチェックを入れてから送信してください。