労災事故報告書 労災事故が起きたら、こちらのフォームに記入してください。記載内容によっては、ご連絡をいたしますのでご了承ください。FAXをご希望の方は、最下部の「労災事故報告書」をダウンロードして印刷後、必要事項を記載の上、FAXでお送りください。 必須お名前必須整理番号必須電話番号必須メールアドレス必須事故現認者様必須ご関係【選択】—以下から選択してください—配偶者親族現場監督仕事仲間現場責任者その他必須事故発生月【月を選択】—以下から選択してください—123456789101112月必須事故発生日【日を選択】—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日必須事故発生時間(時)【選択】—以下から選択してください—01234567891011121314151617181920212223時必須事故発生時間(分)【選択】分頃必須事故発生場所付近必須工事請負元名必須事故発生現場名必須負傷箇所必須負傷名必須災害の原因及び発生状況必須病院名必須病院の電話番号必須病院の住所必須院外・院内薬局の利用ありなし任意その他スパムメール防止のため、こちらのチェックボックスにチェックを入れてから送信してください。
