【確認】労災保険からの脱退を申し出ます

政府労災からの脱退を希望する方は、脱退申請手続きが必須となります。
必要事項を記載、および添付の上、こちらから「申し出」をお願いいたします。
脱退申請申し出の期限は、月度末5日（祝祭日・土日除く）前までとなります。
期限を越えた申し出においては、翌月度分が徴収されますのでご了承ください。

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    必須脱退希望年月日

    月日

    必須脱退理由をお選びください

    年度一括払いの方のみ「未経過分純保険料返金指定口座」

    任意銀行名

    任意支店名

    任意口座種類

    任意口座番号

    任意口座名義

    任意その他ご要望等

    スパムメール防止のため、こちらのチェックボックスにチェックを入れてから脱退を申し出るボタンをクリックしてください。